ANTIDEPRESANLAR-ORTAOKULLARDA-BILE-KULLANILIYOR

 

Antidepresanların kullanım alanları ve şekilleri üzerine yapılan tartışmalar son zamanlarda gündemde kendine yer buluyor. Prof Dr. F. Cankat Tulunay da antidepresanların depresyon tedavisinde kullanılmasına yönelik bir yazı kaleme aldı.  Tulunay, yazısında depresyona çözüm olarak verilen antidepresan ilaçlarının tehlikesini anlattı. Prof. Dr.Tulunay, Türkiye’de ortaokul-lise öğrencilerinin bile kendi kendilerine bu ilaçları kullanabildiklerini söyledi.

 

Cankat Tulunay, Klinikfarmakoloji adlı sitede yayımlanan “Antidepresanlar ne işe yarar” başlıklı yazısında, belli bir tanımı yapılamayan depresyonun çeşitli tanımlar yapılarak ilaç tedavisinin uygulanmasını eleştirdi. Prof. Dr.Tulunay, Türkiye’de ortaokul-lise öğrencilerinin bile sevgililerinden ayrıldığında veya derslerde başarısız olduklarında kendi kendilerine bu ilaçları kullanabildiklerini anlattı.

 

Prof Dr. F. Cankat Tulunay, ilaç firmalarının yan etkilerini umursamaksızın insanlara bu ilaçları k’ar uğruna satışını yaptıklarını ifade ederek, konuya ilişkin Gazeteci-yazar Soner Yalçın tarafından yazılan “Kara Kutu” kitabına da atıfta bulundu.  

 

İşte Prof Dr. F. Cankat Tulunay'ın o yazısı:

 

Aşağı yukarı 70 senedir kullandığımız ilaçların halen ciddi boyutlarda tartışılır oluşu ilaçlar hakkında şüpheler uyandırmıştır.  Başlangıçta tüberküloz tedavisi için kullanılan iproniazidin  veremli hastaların depresyonunda bir rahatlama ortaya çıkartması üzerine  depresyon tedavisi için onlarca  MAOİ (monoaminoksidaz inhibitörü) piyasaya sürüldü ve 1957-1970 yılları arasında yaygın kullanıldı ve bir kısmı halen kullanılmakta. Bu ilaçların yan etkilerinin çok fazla olması ve bu konudaki araştırmaların artması neticesi ayni dönemde trisiklik antidepressanların (imipramin gibi) keşfi gerçekleşti ve MAOİ lerinin yerini almaya başladı ve bunlarda halen kullanılmaktadır. Ne yazık ki trisiklik antidepressanlar da çok ciddi yan etkilere sahipti. Bu arada gerek MAOİlerinin alt grupları ve gerekse trisikliklerin değişik versiyonları piyasaya girdi ve bunlar depresyon tedavisinde ciddi bir karmaşa yaratmaya başladı. Bu antidepressanların ölüme varan ciddi yan etkileri ve diğer taraftan tıpta (özellikle farmakolojide) araştırmalar sonucu beyin kimyası daha iyi anlaşılır hale gelmeye başladı ve eski antidepressanlardan daha az yan etkisi olduğu iddiası ile 1974 de ilk SSRİ (serotonin reuptake inhibitörü) fluoxetine, 1989 da atipik antidepressan bupropion, 1993 de SNRİ (serotonin norepinefrin reuptale inhibitörü) venlafaxine ve benzerleri piyasaya girerken 2013 de vertioxetine tedaviye girdi. Bu gün  birbirinden çok farklı mekanizmalarla etki ettiği ileri sürülen onlarca ve onların yüzlerce jeneriği  depresyon tedavisi için piyasada birbirleri ile rekabettedir. İşin garibi sebebi ve oluşumu  henüz tam bilinmeyen bir hastalık için birbirinden çok farklı mekanizmalarla etki eden yüzlerce ilacın çok yaygın kullanılmasıdır. Özellikle depresyon ve üzüntünün (sadness) ayırd edilmeden doktor veya hasta tarafından kendi kendine ilaç kullanması problemi işin içinden çıkılmaz hale getirmiştir. Bu gün ülkemizde ortaokul-lise öğrencileri bile sevgililerinden ayrıldığında veya derslerde başarısız olduklarında kendi kendilerine bu ilaçları kullanabiliyorlar.

 

 

Depresyon nedir? Bu sorunun cevabı halen verilmiş değildir. Çoğuna göre beyin kimyasının bozulmasıdır. Depresyon tek bir hastalıkmıdır? Hayır! Amerikan Psikiyatri Birliğine göre depresyon çeşitleri: Major depresyon, Persistent (kalıcı) depressif bozukluk (eskiden disritmi), Bipolar bozukluk, Mevsimsel duygusal bozukluk, Psikotik depresyon, Peripartum (eskiden doğum sonrası) depresyon, Premenstrüel distforik  bozukluk (adet dönemi depresyonu), Situational (durumsal) depresyon, Atipik depresyon gibi tanımları ve bulguları birbirinden çok farklı antitelerdir. Bu konudaki sahtekarlıkların, aldatmacaların ve ahlaksızlıkların çok ayrıntılı hikayesini Soner Yalçının’ın ‘’KARA KUTU’’ kitabında bulabilirsiniz (sayfa 179-230, 2019, Kırmızı Kedi Yayınevi).(1)

 

 

Sebebi (etiyolojisi) bilinmeyen, inanılır bir hayvan modeli olmaması ve bir çok tipi olan bir bozukluk ve etki mekanizmaları birbirinden farklı ilaçlarla tedavi edilebilirmi? Veya tek bir ilaç bütün bu bozukluklarda tedavi edici etkiye sahip olabilir mi? Bütün bunlara ilaç firmalarının sahte yayınlarını, yan etkilerini saklamalarını, verdikleri rüşvetleri ve ilaç firmalarının piyonlarının propagandalarını ilave ederseniz ne kadar körleme bir tedavi yapıldığı kolaylıkla anlaşılır. Bağımsız araştırmacılar antidepressanların etkinliğini değişik tanı-tedavi kritellerine göre değerlendirdiklerinde klinik olarak anlamlı bir farklılıklarının olmadığını, çoğunlukla plasebodan farklı olmadıklarını, bazı durumlarda plasebodan biraz daha etkili olduklarını saptadılar. Antidepressancılar (!) ilaçların etkilerini değerlendirmede genellikle ‘’Hamilton Depression Rating Scale’’ kullanıldığını, bunun da doğru sonuç vermediğini, ‘’MontgomerAsberg Depression Rating Scale’’ in daha doğru sonuç verdiğini idia edilmiş isede  yapılan araştırmalar bunu doğrulamamıştır.  Hamilton skalası  kullanan 109 çalışma ve MADRS skalası kullanan 28 öalışma analiz edildiğinde Hamiltonda ilaçlar plasebodan 2ço7 puan, MADRS de 2.99 puan yüksek olduğu fakat hiçbirisi klinik olarak anlamlı bir sonuç vermemiştir. Hamilton skalasına göre klinik olarak etkili sonuç için farkın 7, MADRS için 8 puan olması gerekir. Sonuç, ilaç-plasebo farkı tedavi edici etkinin marjinal olarak küçük ve ortalama hastada etkinin hemen hemen olmadığını göstermiştir (2)

 

 

Konuyu işin içinden çıkılmaz hale getiren olay ilaç firmalarının kazançları uğruna hasta ve doktorları sömürmesi ve bunda da en büyük yardımı yandaş doktorlardan görmesidir. Bu konuda daha önce yazdıklarımız http://www.klinikfarmakoloji.com/search/node?keys=antidepressan  sayfasından bulunabilir. İlaç firmalarının yan etkileri saklamaları, negatif sonuçları yayınlamamaları, aşırı reklam, rüşvet ve kandırmacaları devam ederken diğer taraftan ilaç firmalarına göbekten bağlı sözde araştırmacılar ve bunların müridleri tek yönlü, ilaçları öven yayınlara devam etmekte. Bu konudaki ilk uyarıcı yayın 2008 yılında Turner ve ark tarafından yapıldı ( 3). FDA’e  ruhsat başvurusunda verilen 74 klinik araştırmanın %31’i yayınlanmamış çalışmalar olup FDA tarafından incelenen 37 çalışma pozitif (ilaç lehine) sonuçlulardı. Yayınlanan araştırmaların %94’ü pozitif sonuç gösterirken, FDA analizlerinde ancak %51’inin pozitif sonuç olduğu ortaya çıktı.

 

 

Bu konudaki en çarpıcı olaylardan birisi 2001 yılında Keller ve ark. makalesidir (4). Bu araştırma (329 nolu klinik araştırma, 1994-1988 yılları arasında 12-17 yaş grubunda yapılmıştır) çok merkezli yapılmış olup birinci yazar Rhode Island özel Brown Üniversitesinden bir sahtekar. 1400 Sayfa olan çalışma raporunun 200 sayfası hayalet yazar olan Sally K Laden’e  verilerek bunu makale haline getirmesi isteniyor. Yazım epey uzun sürüyor (!) ve bu arada PAXIL’in pazarlıyıcısı GLAXOSMITHKLINE (GSK) Laden’e bir mail gönderiyor: ‘’ “İyi bildiğiniz gibi, çalışmaların sonuçları, birincil son noktalarda istatistiksel olarak anlamlılığa ulaşmadığımız için hayal kırıklığı yarattı. Bu nedenle veriler, ergen depresyonunun tedavisi için bir etiket iddiasını desteklemiyor’’. Laden bütün sahtekarlıkları bilmesine rağmen ergen hastaların depresyonunda PAROXETİNİN  güvenli ve etkili olduğunu yazmaktan utanmaz. Hatta makalede GSK tarafından önerilen intihar sözcüğü yerine ‘’emotional Lability-duygusal dengesizlik’’ terimini kullanmaktan da çekinmez (Ladenin mahkeme dosyası: http://pogoarchives.org/m/ph/sally-laden-sti-deposition-20070315.pdf). Laden makaleyi bitirince GSK üç-beş kuruş vererek  Rhode Island Brown Üniversitesinden MB Killeri kiralayarak makaleye ismini koyar, makalede ismi olan diğer araştırmacıların ne makaleden ne sonuçlardan haberi olmaz. Makale derhal ilaç firması tarafından pazarlanarak binlerce çocuğun bu ilacı kullanmaya başlamasına sebep olunca dürüst bilim adamları yapılan çalışmayı tekrar incelemiş ve sonuçları British Journal of Medicine de yayınlamışlardır (5). Bu araştırmaya göre: PAROXETINE (PAXIL) ve imipramine istatistik ve klinik olarak plasebodan  ne primer ve ne de sekonder çıktılarda farklı değildir. Yani bu ilaçlar ergenlerde depresyon tedavisinde etkisiz olduğu gibi ölüme varan yan etkilere (Kendine zarar verme, düşmanlık, şiddet, çılgınlık, saldırganlık, cinayet düşüncesi, intihar) sahiptir. (2004 Yılında New York Baş Savcısı Elliot Spitzer GSK hakkında sahtekarlık davası (bilimsel veriler ile pazarlama söylemleri birbirine uymuyor) açtı ve firma 2.5 milyon dolar para cezası ve tüm verileri (Çalışma 329 dahil) kendi web sayfasında yayınlayacağını sözü ile savcılıkla anlaştı).  Bu konudaki diğer bir önemli çalışma 26 Şubat 2008’de yayınlanan (6) meta analiz idi. Bu araştırmaya göre SSRI grubu antidepressanlar plasebo (yalancı ilaç) tan farksız idi. Bu araştırmacılar (İngiliz, Amerika, Kanada konsorsiyumu, tam bağımsız, ilaç firmaları ile ilişkisiz araştırmacılar)  SSRI grubu antidepressanların yalnız çok şiddetli depresyonda kısmen etkili olabileceğini, hafif-şiddeti depresyonda plasebodan farksız olduklarını ileri sürdüler.

 

 

Bütün bunlara rağmen ilaç firmaları tatlı karlarından vazgeçemez ve milyar dolarlık karların devamını ister ve bunun için de yeni piyonlar bulurlar. Halen antidepressanlara ait intiharların hastalığın fıtratında olduğunu (!) iddia edeler ama neden yalancı ilaç alan depresyonlu hastalarda antidepressan alanlara nazaran çok daha az olduğunu izah edemezler… Son senelerde işler kötüye gidince Lancette yeni bir meta analiz  makalesi yayınlattılar (7). Bu makaleye göre 21 antidepressana ait 522 çalışmanın analizinde her ne kadar tüm yayınlanmamış çalışmalara erişememişler ve ayni çalışmanın farklı dergilerde yayınlanmış pozitif sonuçlarını da çalışmaya katmış olsalarsa da erişkin hastalarda antidepressanlar plasebodan istatistiksel olarak çok az farklı olmalarına rağmen klinik olarak anlamlı bir etki bulamamışlardı.  JC Jakobseb ve ark., (8)  1990-2019 arası antidepressanların etki ve yan etkileri ile ilgili derlemeleri analiz ettiklerinde majör depresyonda antidepressanların etkilerinin dikkate alınmayacak kadar küçük olduğunu, buna mukabil yan etkilerinin (mide-barsak bozuklukları, seksüel bozukluklar, uyku bozuklukları ilaç kesildikten sonra da devam etmiştir) daha çok olduğunu gösterdiler. Bu çalışmanın diğer önemli bir bulgusu ise antidepressanların hafif ve orta şiddetteki depresyonlarda etkisiz olmasına rağmen şiddetli depresyonlarda etkili olduğu yalanını ortaya çıkartmasıydı. Araştırmacılar sonuç olarak ‘’antidepressanların majör depressif bozukluklarda kullanılmamalarını’’ tavsiye ettiler. Benzer sonuçlar Sertralin (Zoloft) için  yayınlandı. LG Duffy ve ark. (9) yaptıkları çok merkezli PANDA klinik çalışmasında sertralinin 6 haftalık tedavide şiddetli depresyonda etkili olduklarına dair anlamlı bir sonuca erişemedi.

 

 

Her geçen gün antidepressanların foyaları daha fazla ortaya çıkmakta. De Vrie ve ark (10) 105 randomize plasebo kontrollü çalışma ve FDA derlemelerindeki  16 antidepressanla ilgili sonuçları analiz ettiklerinde Bağımsız yayınlarda yayınlanmayan 32 çalışmanın 23'ünün (% 72) sonuçlarını bildiren 107 havuzlu (pooled trials) yayınını bulduk bir araya getirilmiş 107 çalışmanın yayınından sadece beşi (% 5) olumsuz sonuçlara varmıştı. Yani klinik araştırmalardaki negatif sonuçlar yayınlarda saklanmaktadır.   

 

 

Antidepressanlarla ilgili en çok tartışılan konulardan birisi de bunların intihara sebep olup olmayacağıdır. Bu konunun artık tartışılacak çok fazla bir yeri kalmamıştır. Son 20 yılda bu konuda  ilaç firmalarının güdümünde olmayan dürüst araştırmacılar tarafından yapılan çalışmalar bunu ispat etmiş Türkiyede bile bu ilaçların prospektüslerinde ‘’ Antidepresan ilaçların çocuklar ve 24 yaşına kadar olan gençlerdeki kullanımlarının, intihar düşünce ya da davranışlarını artırma olasılığı bulunmaktadır. Bu nedenle özellikle tedavinin başlangıcı ve ilk aylarında, ilaç dozunun artırılma/azaltılma ya da kesilme dönemlerinde hastanın gösterebileceği huzursuzluk, aşırı hareketlilik gibi beklenmedik davranış değişiklikleri ya da intihar olasılığı gibi nedenlerle hastanın gerek ailesi gerekse tedavi edicilerce yakinen izlenmesi gereklidir. PAXİL’in çocuklar ve 18 yaş altındaki adolesanlarda kullanımı endike değildir’’. Bu rağmen Türkiyede de halen antidepressanların intihar riskini artırmadığını iddia eden bilgisi yetersiz veya ilaç firmalarının piyonu kişiler bulunmakta. Ferguson ve arkadaşları (11) 87.650 hastayı kapsayan  702 klinik araştırmayı incelediklerinde SSRI grubu antidepressan alanlarda plaseboya nazaran intihar oranında 1.14-4.55 (0rtalama 2.28) artış vardır. Khan ve arkadaşları ise (12)  2000 yılından sonra yapılan araştırmalarda daha önceki yıllarda yapılan araştırmalara göre antidepressan kullanımına bağlı intihar  ve intihara temayül riskinde anlamlı azalma olduğunu iddia ettiler (Arif Khan, M.D.,80 ilaç firmasına ait 503 klinik araştırmanın birinci araştırmacısı!!!!). Bu makalenin kritiği Hengartener ve arkadaşlarından geldi (13)  Khan’nın makalesini  ve datasını tekrar analiz ettiklerinde kullanılan istatistik yönteminin ve metodlarının uygun olamadığını intiharların azalmadığını, aksine ilaca başladıktan sonra intiharların plaseboya göre 2.5 misli arttığını gösterdiler.

 

 

SONUÇ: Son senelerde tıpda iki önemli kavram sıkça tartışılmaya başlandı. Bunlardan  birincisi kanıta dayalı tıp konseptidir. Anlamı bilimsel yöntemlerle elde edilmiş verilerin yine bilimsel ve kabul edilmiş yöntemlerle değerlendirilmesi ve analiz edilmesidir. Maalesef ilaç tedavileri hakkında kanıta dayalı tıptan bahsetmek mümkün değildir. Bir taraftan ilaç firmalarının sahtekarlıkları, satılmış-ahlaksız araştırmacıların yayınları diğer taraftan sağlık otoritelerindeki  yolsuzluk ve rüşvetler ilaçlara güveni yerle bir etmiş, ilaçlar doktor ve eczacılara verilen rüşvetlerle satılır hale gelmiştir (14, 15). Türkiye dahil birçok ülkede plasebodan farksız bir çok ilaç milyarlarca dolar karla satılmaktadır. İlaç sanayiinin karlılığı mafyayı dahi geçmiştir. Bu gün ilaç sanayi mafyadan fazla uyuşturucu satmaktadır ve bu konu ABD parlementosu ve Beyaz Sarayda tarşılmaktadır ama Türkiyede yüksek kodeinli ilaçlar reçete kontrolü şartı ile satılmaktadır. Yakın zamana kadar bütün çırpınmalarımıza rağmen Lyrica ve benzerleri serbestçe satılmış ve binlerce kişide bağımlılığa sebep olmuş ancak Narkotik büronun sayesinde bu ilaçlar yeşil reçete kapsamına alınmıştır. Bağımlılık yaptığı artık çok iyi bilinen antidepressanların da kontrol altına alınması gerekmektedir.

 

 

Bu yazıda antidepressanların yan etkilerini irdelemedik. Bu ilaçların yan etkileri bir çok ilaçtan çok fazladır. Bunların bir kısmını www.klinikfarmakoloji.com da araştırma motoruna ‘’antidepressan’’ yazarak bulabilirsiniz. Her zaman olduğu gibi bu sefer de bilgi sahibi olmadan fikir sahibi olanlar kıyameti koparacaklardır (16). Bazı doktor arkadaşlar bu ilaçların hastalarına iyi geldiğini plasebo cevabı bilmeden söyleyecektir. Bir çok hasta kendilerinin bu ilaçlardan fayda gördüğünü söyleyecektir. Plasebo (yalancı) ilaç cevabının çok yüksek olduğu ilaçlarda bunlar normaldir. Yukarıda bunları detaylı olarak açıkladık. Umarım ki karşı çıkanlar bu yazıları ve referanslarını okuduktan sonra tenkitlerini yaparlar. Bu tip tenkitler başımızın üzerindedir..

 

 

REFERANSLAR

 

Soner Yalçının ‘’KARA KUTU’’ sayfa 179-230, 2019, Kırmızı Kedi Yayınevi

Hengartner, M. P., ve ark.,. Efficacy of new-generation antidepressants assessed with the Montgomery-Asberg Depression Rating Scale, the gold standard clinician rating scale: A meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Center for open Science, 12 Kasım 2019).

Turner EH ve ark., Selective publication of antidepressant trials and its influence on apparent efficacy, N Engl J Med. 2008 Jan 17;358(3):252-60)

Keller MB ve 22 arkadaşı,  Efficacy of paroxetine in the treatment of adolescent major depression: a randomized, controlled trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2001 Jul;40(7):762-72

Joanna Le Noury ve ark., Restoring Study 329: efficacy and harms of paroxetine and imipramine in treatment of major depression in adolescence, BMJ 2015;351:h4320

Irving Kirsch, Brett J. Deacon, Tania B. Huedo-Medina, Alan Scoboria, Thomas J. Moore, Blair T. Johnson, Initial Severity and Antidepressant Benefits: A Meta-Analysis of Data Submitted to the Food and Drug Administration, , PLoS Med 5(2): e45”

Cipriani A ve ark., Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis,, Lancet. 2018 Apr 7;391(10128):1357-1366

Jakobsen JC, Gluud C, Kirsch I, Should antidepressants be used for major depressive disorder? BMJ Evidence-Based Medicine Published Online First: 25 September 2019)

Lewis, G., Duffy, ve ark., The clinical effectiveness of sertraline in primary care and the role of depression severity and duration (PANDA): a pragmatic, double-blind, placebo-controlled randomised trial. Lancet Psychiatry. 6:903-914, 1 Kasım 2019)

de Vries ve ark., Hiding negative trials by pooling them: a secondary analysis of pooled-trials publication bias in FDA-registered antidepressant trials. Psychol Med. 12: 2020-2026, 2019 Eylül)

Fergusson D ve ark., Association between suicide attempts and selective serotonin reuptake inhibitors: systematic review of randomised controlled trials, BMJ.  19;330, 2005)

Kan A. Ve ark., Decreased suicide rates in recent antidepressant clinical trials, Psychopharmacology, 235: 1455-1462, 2018

Hengartner, M. P., & Plöderl, M.  Newer-generation antidepressants and suicide risk in randomized controlled trials: A re-analysis of the FDA database. Psychotherapy & Psychosomatics. 88: 373-374, 2019).

Tulunay FC., BİLİMSEL YAYINLARA NE KADAR GÜVENİLİR? SAHTE YAYIN VAR MI? http://www.klinikfarmakoloji.com/bilimsel-yazilar/bilimsel-yayinlara-ne-kadar-guvenilir-sahte-yayin-var-mi

Tulunay FC. KİRLİ BİLİM (SCIENCE) KEPAZELİĞİNE KİM DUR DİYECEK? KANITA DAYALI TIP VAR MI? http://www.klinikfarmakoloji.com/editorden/kirli-bilim-science-kepazeligine-kim-dur-diyecek-kanita-dayali-tip-var-mi

Tulunay FC. TIBBİ FAHİŞELİK (MEDICAL PROSTITUTION), http://www.klinikfarmakoloji.com/aci-ilac/tibbi-fahiselik-medical-prostitution

 

Ladenin mahkeme dosyası: http://pogoarchives.org/m/ph/sally-laden-sti-deposition-20070315.pdf)

 

KAYNAK:  klinikfarmakoloji.com

ATAŞEHİR’DE GÜNDEM